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jeudi 5 septembre 2013

La menace et l'erreur


 


Vol d'instruction , feu moteur au sol après plusieurs tentatives de mise en route.(C152 Bron 18/12/2010)
Extrait du BEA :
L'instructeur explique qu'il fait procéder à trois injections de carburant.A l'issue des injections le moteur ne démarre pas.Une seconde série de deux injections et démarrages reste infructueuse.L'instructeur échoue lors d'une troisième tentative.
En descendant de l'avion , les deux occupants constatent que le compartiment moteur est
en feu.L'instructeur ferme le robinet d'essence , vérifie que la batterie est coupée et éteint l'incendie à l'aide d'un extincteur qu'il a saisie dans un hangar proche.
L'instructeur indique qu'il a suivi les consignes du manuel de vol pour le démarrage par temps froid : sur C152 , celles-ci préconisent d'effectuer un brassage de l'hélice à la main ainsi que 2 à 4 injections.
Après plusieurs tentatives de mise en route , l'essence s'est accumulé dans la boite de réchauffe.Un retour de flamme de l'échappement l'a probablement enflammée.
L'Aéro-club préconise le réchauffage préalable des moteurs dans le hangar avion à l'aide du réchauffeur électrique prévu à cet effet.
Conclusion du BEA : L'accident est certainement dû à l'application incomplète de la procédure de mise en route par temps froid notamment l'absence de brassage de l'hélice.

LA MENACE ET L'ERREUR
Sans nul doute la contrainte temporelle et l'effet de routine ont poussé l'équipage à prendre des raccourcis dans la procédure : c'est la MENACE.
Une menace est pour un équipage un risque généré par une situation ou une intervention qui n'est pas directement sous son contrôle : l'élève est pressé par exemple.
L'ERREUR est de sous-estimer les risques , en l'espèce une procédure non complètement effectuée pouvant déboucher sur un incendie.En facteurs humains une ERREUR est une action erronée ou une non action de la part d'un équipage.
Le MANAGEMENT DES RISQUES 
C'est une démarche qui vise à mobiliser toutes les ressources disponibles pour faire face à ces risques.
COMMENT : En se posant les deux questions suivantes : 

QUELLE EST LA MENACE DU MOMENT ?
COMMENT FAIRE FACE ?

Dans notre cas la menace principale est le feu au démarrage.La stratégie pour y faire face est une procédure correctement appliquée , la procédure feu moteur connue et l'assurance de disposer d'extincteurs à proximité.
Toutes les phases de vol se prêtent à ce questionnement depuis la préparation du vol jusque au retour de vol.
Notre activité est ludique mais pas sans danger.Alors se poser la question : quel est le risque principal du moment , permettra d'apporter une réponse raisonnable qui ni le sous-estime ni le sur-estime.
Bon vols à tous.

Thierry SONNERY