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dimanche 3 février 2013

L'arbre des erreurs

  Un accident n'est jamais la conséquence d'un fait unique mais d'un enchaînement d'erreurs. Le modèle utilisé dans le transport public, tout à fait transposable dans notre activité de loisir , s'appuie sur le principe des plaques de Reason : pour qu'une menace ou une erreur n'ait pas de conséquence sur la sécurité du vol , il faut au moins qu'une des plaques la stoppe.
La réponse du pilote tient dans une utilisation efficace de ces plaques. Celui-ci dispose d'ailleurs de nombreuses plaques , à lui de les entretenir pour qu'elles restent efficaces : entraînement régulier , maintient des connaissances théoriques , documentation à jour , préparation du vol soigné.
Il est à noter que le pilote évolue dans un système complexe ayant ses propres plaques : l'aéro-club (réglement intèrieur) ,  l'ATC ,  la machine (maintenance).

On remarque que l'une d'entre elle se distingue : la plaque "chance". En effet si elle rattrape effectivement certaines situations , il est évident que l'on ne peut bâtir un modèle de sécurité des vols sur cette dernière.




Ci-joint rapport d'incident du BEA